Hinweis zur Terminabsage
Bitte beachten Sie, dass bei einer kurzfristigen Absage oder Terminverlegung eine Gebühr anfallen kann. Für eine verbindliche Regelung empfiehlt es sich, die entsprechenden Vordrucke und Richtlinien sorgfältig zu prüfen oder bei Unsicherheiten Rücksprache mit der Praxis zu halten.
Dies ist ein Beispieltext für eine Ausfallgebühr-Vereinbarung im Bereich Physiotherapie. Die Formulierung sollte individuell angepasst werden, um sie nicht identisch mit anderen Dokumenten zu machen.
Vereinbarung über die Übernahme der Ausfallgebühr für Physiotherapie
Patient/in:
Name: [Vor- und Nachname]
Geburtsdatum: [TT.MM.JJJJ]
Adresse: [Straße, PLZ, Ort]
Physiotherapeut/in:
Name: [Name]
Praxisadresse: [Straße, PLZ, Ort]
Kontakt: [Telefonnummer / E-Mail]
Vereinbarung:
Im Falle einer Absage oder Nicht-Erscheinens zum vereinbarten Termin verpflichtet sich der/die Patient/in, eine Ausfallgebühr in Höhe von [Betrag] € zu entrichten. Diese Gebühr wird bei der nächsten Behandlung fällig.
Zahlungsmodalitäten:
Die Gebühr ist vor oder bei der nächsten Behandlung zu begleichen. Alternativ kann eine Vereinbarung über die Zahlung der Ausfallgebühr getroffen werden.
Gültigkeit:
Diese Vereinbarung gilt ab dem [Datum] und ist für die Dauer von [Zeitraum] gültig, sofern keine schriftliche Änderung oder Aufhebung erfolgt.
Ort: [Ort], Datum: [Datum]
Unterschrift Patient/in
Unterschrift Physiotherapeut/in